“就醫成本納入醫生績效”應有三個前提

衛生部10月31日公布《關于2012年各地加強醫藥費用控制有關情況的通報》，要求各地加強監測，對費用增長速度較快的疾病診療行為進行重點監控。其中，“加強財務管理，建立激勵約束機制，將成本和費用控制納入醫務人員績效考核”成為亮點。

“就醫成本納入醫生績效”的政策初衷，無疑是想通過患者訴求和醫生利益的綁定，讓醫生在用藥、檢查等方面有所忌憚，遏制大處方、重復檢查現象。然而，理想很豐滿，現實很骨感。此舉看似讓醫患雙方利益達成一致，卻未必能真正讓醫生設身處地為患者考慮，替患者省下真金白銀。

首先，就醫成本難以準確量化。與企業的生產成本相比，就醫成本并沒有一個固定的標準。看個感冒藥要花多少錢，割個闌尾應住幾天院，都要根據病人的實際情況而定。沒有參照物，就醫成本控制只能是紙上談兵。囿于醫患雙方的信息不對稱，患者即使懷疑院方多收了三五斗，也往往無話可說。同時，在具體操作中，就醫成本控制很容易被見招拆招，巧妙規避。醫生只需要讓患者辦完出院手續后重新住院，相關費用就立即歸零，重新來過。縱然上級部門檢查起來，賬面上也是不顯山不漏水。

此外，現行績效考核完全由院方主導，缺乏有效監督。在醫院閉門考核的情況下，對于就醫成本的控制難免睜只眼閉只眼，甚至暗地里繼續鼓勵醫生多用藥、多檢查。

當然，就醫成本控制這一概念的提出確有必要，只是要想避免其徒具觀賞價值，流于形式，應該克服以上難點，換言之，其推行還應有三個前提條件。

其一，“就醫成本納入醫生績效”應建立在財政加大醫改投入的基礎上。發達國家的政府醫療衛生支出占財政支出的比重通常在15%—20%，發展中國家的比重也多在10%左右。我國2011年財政支出中用于醫療衛生的投入為6429億元，占當年財政支出的比重僅為5.9%。正如業內人士所言，“作為一項社會公共產品，如果醫療衛生事業無法得到國家財政的大力扶持，任何技術層面的改革措施都難以帶來實質性的改善。”在財政投入不足的情況下，醫院要找米下鍋，醫生要完成創收，與患者少花錢看好病之間本身就是一個矛盾。控制就醫成本直接影響醫院效益、醫生收入，要求后者為患者節省荷包無異于緣木求魚。

其二，醫生績效考核應有外部介入。無論是此前的醫德與醫生績效工資掛鉤，還是如今的就醫成本納入績效考核，倘若都是在院方自說自話的語境下，難免陽奉陰違，回到唯經濟效益馬首是瞻的老路上。醫生績效考核必須解決由誰來考核的問題，這不是簡單的填寫幾份滿意度調查問卷，上級主管部門要切實負起責任，廣大患者要真正擁有話語權，讓醫生不敢罔顧患者訴求。

其三，與醫藥流通環節治理同步?？床≠M用虛高，醫院固然難辭其咎，但更應看到醫院和醫生只是利益鏈條上的末端環節，前面的流通環節對于藥價的推動作用更不容小覷。藥品從藥廠賣給全國代理商，全國代理商又轉賣給二級代理商，二級代理商又賣給醫藥公司，醫藥公司再賣給醫院，每個環節都要雁過拔毛，層層加碼的成本最終都轉嫁給了消費者。因此，控制就醫成本不能攻其一點，不及其余，必須從醫院和流通環節雙管齊下，徹底擠去多余的水分，讓藥價回歸理性。