調整醫療服務價格如何破解醫改困局

國家發改委、衛計委等四部門日前公布《推進醫療服務價格改革的意見》（下稱《意見》），醫療服務價格改革有了路線圖和時間表。我國將按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，全面推進醫療服務價格改革。要遵循醫院收入不降，公眾總體負擔不增，醫保基金可承受的原則，力爭到2020年基本理順醫療服務比價關系，初步建立分類管理、動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。

“醫服價改”還需配套細則支撐

馮海寧

醫療服務價格改革，2009年起就出現在相關文件中，一些地方也已經啟動了此項改革。但此前，這項改革無論是在文件中的表述，還是在一些地方的試點，似乎都呈現出“碎片化”。而此次發布的《意見》，無疑內容更系統更全面更完整，對于指導推進此項改革具有重要意義。

就《意見》本身來說，既符合醫護人員期待，也基本符合公眾期待。對前者而言，改革后可體現勞動價值，獲得與自身價值相適應的勞動報酬。對后者來說，由于改革后可以調動醫護人員積極性，患者可得到更好的醫療服務，而且《意見》也承諾“群眾負擔總體不增加”。由此來看，此項改革值得期待。

但從部分地方先行改革的情況來看，單靠一紙《意見》還不夠，還需要相關配套細則來支撐。比如去年山東省啟動醫療服務價格改革后，據該省媒體報道，只聞漲聲不見降聲，專家診療費等大幅上漲，卻不見CT等檢查費用降價。也就是說，改革實踐與該省改革意見不符，沒有做到有漲有降、漲降同步。

此次《意見》也提出“有升有降”，所謂“升”是指提高診療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格；所謂“降”，是指降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。但在今后實踐中很有可能也出現“只漲不降”或者“漲多降少”等情況，因此，應該在《意見》的基礎上出臺配套細則。

細則要解決什么問題呢？其一，應該明確“先降后漲”的原則，避免改革增加患者負擔；其二，該降的不降，或與財政補償不到位有關，必須在細則中明確財政補償比例或額度；其三，或是因為某些公立醫院太貪婪，應該有專門的細則用于考核公立醫院及其負責人，以鞭策公立醫院積極落實改革要求。

還需要細則來明確如何保障個體利益不受損失。《意見》只提到“群眾負擔總體不增加”，這句話比較寬泛，即使多數患者負擔不增加，但少數主要依靠醫療服務的患者改革后負擔很可能是增加的，只有兼顧公眾利益與個體利益的改革才是好改革。因此，細則需要有針對性地減輕那些依靠醫療服務的患者的負擔。

《意見》提出，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，這是很有必要的，但“政府主導、利益相關方談判形成價格的機制”究竟如何來實現，卻沒有明確。利益相關方應該包括地方政府、公立醫院、患者等，但患者在價格談判中占多大比例、患者代表如何遴選等，恐怕需要專門的細則來規范。

顯然，一份指導全國的《意見》不可能做到細節完美，恐怕還需要出臺多個配套細則來落實《意見》精神，有的細則需要地方因地制宜來制定，但有的事項可能需要國家層面來統一，比如各級財政對公立醫院的補償，不僅關乎取消以藥補醫的成敗，也關乎“醫服價改”的成敗，不妨由國家劃出補償“紅線”。

另外，還有一些細則需要在改革過程中，根據改革實踐不斷暴露的問題，來制定和出臺。總之，即便是新醫改的一部分——醫療服務價格改革，也是一個較為復雜的系統工程，不但需要一紙《意見》進行“宏觀指導”，也需要相關配套細則當“腿”，讓《意見》真正落地，少打折扣。