醫(yī)院改革關(guān)鍵在重塑利益鏈

【破除以藥養(yǎng)醫(yī)，核心就是要用制度的力量，重塑路徑，形成新的、健康的利益格局】

國務(wù)院辦公廳印發(fā)《意見》提出，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)全面推開。“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制有望成為歷史，“試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30％左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”，明確的數(shù)字、量化的目標(biāo)，就如同射箭有了靶子，直指問題核心。

回頭看看，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，已經(jīng)提了很多年。在實(shí)踐過程中，卻非常審慎。先是千縣試點(diǎn)，又有百個(gè)地級(jí)以上城市試點(diǎn)，再到今天的目標(biāo)，可謂穩(wěn)扎穩(wěn)打。步子如此穩(wěn)健，說明這道關(guān)不是輕易能過。那么，到底難在哪呢？

難處也許很多，但關(guān)鍵恐怕還在利益上。經(jīng)濟(jì)學(xué)上有種說法叫“路徑依賴”，一種長期運(yùn)行的機(jī)制，會(huì)形成既得利益約束，這會(huì)導(dǎo)致機(jī)制的自我強(qiáng)化，如同物理學(xué)上的慣性一樣，讓人輕易走不出來。

以藥補(bǔ)醫(yī)，讓醫(yī)院和藥企實(shí)現(xiàn)了利益捆綁。醫(yī)院用藥可以拿到15%的加成，用得越多，當(dāng)然得到的越多。這用腳指頭都能想明白。這是個(gè)強(qiáng)化逐利的機(jī)制，多開藥多得，少開藥少得，再倡導(dǎo)“公益性方向”也無濟(jì)于事。藥企的利益也在醫(yī)院多用藥、用貴藥。兩者一拍即合，患者的“看病貴”問題便成為久治不愈的頑疾，醫(yī)保池子里資金再充裕，也補(bǔ)不上這個(gè)窟窿。

以藥補(bǔ)醫(yī)，也從利益上綁架了醫(yī)生。只有“用夠”藥，加成才會(huì)多，醫(yī)院的“利潤”才能上去，醫(yī)生的收入、福利又系于此，即便一個(gè)醫(yī)德高尚的醫(yī)生，置于這樣的利益框架中，他能怎么選擇？小病大治、大處方、重復(fù)檢查，甚至老漢住院檢查子宮的奇葩事件，其實(shí)根源都在這套利益設(shè)置上。

破除以藥補(bǔ)醫(yī)，核心就是要用制度的力量，重塑路徑，形成新的、健康的利益格局。不讓靠藥吃藥，那醫(yī)院吃什么？新的籌資機(jī)制跟不上是不行的；醫(yī)生的勞累程度這么高，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格卻畸低，拿手術(shù)刀的比不上拎水果刀的，不調(diào)整也是不行的。新路，就是要整合資源，合理安排各方利益，形成新的激勵(lì)和約束。不靠多開藥而靠優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)來改善運(yùn)營，恐怕是最理想的狀態(tài)。

醫(yī)改目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)生能否光明正大地合理提高收入，關(guān)鍵就在形成新的路徑依賴，重塑利益鏈條上。