新的醫(yī)改實施方案已經發(fā)布。某種程度上說,醫(yī)改的成敗取決于公立醫(yī)院的改革。這是因為,作為醫(yī)療服務的主要供給者,公立醫(yī)院是我國醫(yī)療市場和衛(wèi)生領域的主體。能否解決群眾看病難、看病貴的問題,現階段還主要依賴公立醫(yī)院。
對于公立醫(yī)院的改革,《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出,要改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制,積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結構。推進公立醫(yī)院補償機制改革,加大政府投入,完善公立醫(yī)院經濟補償政策,逐步解決“以藥補醫(yī)”問題。加快形成多元化辦醫(yī)格局,鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院,等等。
顯然,“意見”指出了公立醫(yī)院改革的原則和方向。目前不少公立醫(yī)院存在的主要問題,是公益性淡化,私益性強化,不能正確處理公共利益和私人利益之間的關系,或把私人利益?zhèn)窝b成為部門和單位利益。而這樣的情況,又是由公立醫(yī)院的產權不清晰、投入沒保障、監(jiān)管不到位、激勵被扭曲,以及內部管理落后等原因造成的。而公立醫(yī)院改革的最根本目標,就是要讓群眾得到必要的公共衛(wèi)生服務和基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務。因此,如何處理國家、醫(yī)院和群眾之間的利益關系,如何在維護公立醫(yī)院的公益性和調動醫(yī)院及醫(yī)務人員的積極性之間尋找一個妥善的辦法,是公立醫(yī)院改革的核心和難點。
現在看來,要堅持公立醫(yī)院的公益性,首先必須加大公共財政的投入。目前,公立醫(yī)院的收入來自四個方面,即公共財政的投入、社會對于診療活動的補償、個人支付的部分,以及以藥養(yǎng)醫(yī)。盡管近年來政府對醫(yī)院的財政投入一直在增加,但在醫(yī)院總的收入中,這一塊所占比重還是很低,后三部分尤其是以藥養(yǎng)醫(yī)部分,占據了醫(yī)院收入的相當分量,這是導致一些醫(yī)院忘記公益性原則,過于看重私利的重要原因。
其次,要改革公立醫(yī)院的產權體制,建立和完善內部管理機制,實行管辦分離。公立醫(yī)院必須明晰產權,實行管辦分離、政事分開,成立代表出資人利益的醫(yī)院管理委員會或醫(yī)院管理中心。在產權改革方面,還可采取鼓勵和激勵政策,吸引各類社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組,使其成為股份制或混合所有制的、具有獨立法人地位的經營主體。就公立醫(yī)院的管理體制改革來說,重點是改革分配制度。可探索實行法人治理制度下的年薪制或崗位績效工資制,對員工進行績效考核,多勞多得,優(yōu)勞優(yōu)得。
另外,需要調整公立醫(yī)院的結構,合理優(yōu)化和配置衛(wèi)生資源。對于龐大的公立醫(yī)院系統(tǒng)來說,如果平均分配國家財政,每所醫(yī)院分得的份額是有限的。因此,必須重構公立醫(yī)院的結構,甚至適當減少公立醫(yī)院的數量。
研究表明,在一定衛(wèi)生總量水平基礎上,是衛(wèi)生資源結構和內部規(guī)制而非衛(wèi)生資源增量決定資源的利用效率。這與堅持公立醫(yī)院的公益性質并不矛盾。因為就醫(yī)院所提供的“產品”而言,公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院并無不同,公立醫(yī)院可以提供公益性質的服務,非公立醫(yī)療機構同樣可以提供。只要按照公共財政原則,加大對社會醫(yī)療保險的補貼,通過醫(yī)保為患者埋單,幫助患者獲得服務,即可實現其服務的公益性。
在這個意義上,政府無疑應該允許、鼓勵民間資本參與公立醫(yī)院的改造,或者興建非營利性醫(yī)院。鑒于農村和社區(qū)的醫(yī)療資源不能滿足許多人對優(yōu)質醫(yī)療服務的需求,公共財政首先滿足和保證它們的需求,而對于三級醫(yī)院而言,其主要收入來源,除了財政投入的一部分之外,主要應通過向高收入群體出售高端醫(yī)療服務來獲得。
總之,公立醫(yī)院的改革,關系到新醫(yī)改所確定的醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療服務體系,以及公共服務均等化等幾大重點能否實現的問題。公立醫(yī)院既要保證公益性,又要為群眾醫(yī)治大病、重病和難病提供服務平臺。公立醫(yī)院的改革,難度大,但意義深遠。(鄧聿文)
(責編:李艷)
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