案例介紹

2020年5月，周先生在保險公司購買了一份人身意外傷害保險附加醫療保險，8月因腿部受傷入院治療，隨后向保險公司提交理賠申請。隨后公司理賠調查時發現，門診病歷記錄腿部外傷無骨折情形，但產生3萬多元醫療費用，其受傷程度與花費金額明顯不符，同時客戶無法提供詳細的費用明細清單。針對此疑義，通過醫院調閱了客戶就診病歷詳情發現，其實際就診的還包括拔牙補牙等項目，藥費明細包括了其他的疾病用藥，最終對虛報的部分下發不予理賠的通知。

案例分析

《保險法》第二十七條規定：“保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。投保人、被保險人或者受益人有前款規定行為，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。”本案中周先生在保險事故發生后，虛假提供相關證據材料，夸大其保險事故的損失程度，違反保險法與保險合同相關規定，無法得到理賠。如數額較大或情節嚴重的，可根據《刑法》第一百九十八條相關規定，需要承擔相應的刑事責任。

風險提示

一、在保險理賠過程中投保人應當向保險人提供所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料，其所提供的證據材料應當真實、合法、有效。若存在虛假、偽造情形，保險人經核實后對虛報的部分不承擔責任。

二、保險消費者切莫抱有薅羊毛的僥幸心理，遵守合同約定，切莫為了不當得利編造虛假事故原因或偽造、變造相關資料。如情節嚴重的或金額較大的需要承擔相應的刑事責任。