看病　　 患者負擔越來越輕

“過去，有個感冒發燒的，醫生除了輸液，還要開一大堆藥。但這兩年，醫生開的藥明顯少了，而且盡量不讓輸液，看同樣的病能省一半的錢。”在云南祿豐縣土官鎮寨腳村衛生所，農民葉樹標手握著一張處方說。

和葉樹標一樣，祿豐縣的農民都感受到了這種變化。自2006年以來，該縣改革了新農合付費方式，實行門診費用總額預付制和住院費用床日付費制。簡單說，就是醫療機構費用總額包干。此舉有效控制了醫療費用，促進了合理診療，減輕了患者負擔，使農民實現了“少花錢、看好病”的愿望。

長期以來，我國醫保實行按服務項目付費的支付方式。其最大弊端是，醫療機構容易出現誘導需求、過度服務的傾向。近年來，隨著新農合制度的推行，祿豐縣農民的醫療需求不斷釋放，但不合理的醫療費用也隨之增加。如何才能管住醫生的“手”，讓醫療費用支出更合理呢？祿豐縣借鑒國際先進的醫保支付模式，同時結合中國國情，推出了新農合支付方式改革。縣新農合管理機構以人口為基數，經過科學測算，對醫療機構實行醫療費用“總額包干，超支自付，節余自留”。

此項改革推行以來，參合農民明顯受益。調查顯示，2008年，祿豐鄉鎮衛生院的門診次均費為33元，村衛生室為21元，遠低于全國鄉村醫療機構平均水平。在鄉村兩級衛生機構中，平均每張處方的藥品種類和數量逐年下降，5種以上藥品的“大處方”基本消失，抗生素和激素聯合使用率也低于全國平均水平。2009年，縣人民醫院病人住院次均費用為1576元，明顯低于全國同級醫院平均水平。

門診　　醫生開藥越來越少

董曉蘭，祿豐縣土官鎮衛生院院長。這幾年，她感到壓力特別大。因為新農合資金實行“包干制”，醫保付費總額是固定的。因此，只有精打細算，用最少的費用看好病，否則就要賠本。

“過去，醫生開藥越多，拿獎金越多，因為衛生院的收入主要靠賣藥。現在恰恰相反，醫生多開藥，不僅沒獎勵，還要受處罰。醫院要求醫生，能吃藥解決的絕不注射，能注射解決的絕不輸液，盡量使用基本藥物，杜絕多開藥、開貴藥行為。”董曉蘭說。

土官鎮衛生院內科醫生王茸祥說，從“小病大治”到因病施治，這是一個翻天覆地的變化。過去，病人即便只是普通感冒，醫生也要用“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）。價格高昂的頭孢類抗生素用量很大，便宜的青霉素基本消失。現在則不同，在所有抗生素處方中，青霉素占60%以上，成為首選藥。而激素的用量就更少了，只有過敏、風濕等特殊疾病才使用。

2006年，祿豐縣開始實行門診總額付費制度。其主要做法是：新農合辦根據各鄉村醫療機構的就診人次、服務能力等因素，測算出付費總額，支付給醫療機構。如果贏余，醫療機構自我支配；如果虧損，醫療機構自己負擔。在這種激勵機制下，醫療機構為了達到自身利益最大化，就會想方設法降低成本，減少過度醫療行為，從而降低醫療費用。

一些專家提出，由于付費總額是固定的，醫療機構為了節約成本，有可能發生削減服務、推諉病人等現象，導致參合農民利益受損。為此，祿豐縣新農合辦針對醫療服務質量制定了嚴格的考核制度，各個鄉村醫療機構必須先行墊付農民的醫療報銷費，新農合辦每月考核一次，合格后按標準撥付資金。如果發現用藥不合理、服務人次過少、病人滿意度不高等現象，則扣減其費用。